醫院如何應對DRGs支付方式改革全面落地?“常州樣板”給出新思路
2021-08-06 21:52:00  來源:東方網  
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6月4日,國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》,明確了公立醫院高質量發展的目標、方向、舉措?!兑庖姟诽岢?,力爭通過5年努力,公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效,運行模式從粗放管理轉向精細化管理,資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素,為更好提供優質高效醫療衛生服務、防范化解重大疫情和突發公共衛生風險、建設健康中國提供有力支撐。

公立醫院是我國醫療服務體系的主體,建立健全公立醫院的管理制度不僅和人民群眾的生活息息相關,對于全面推進健康中國建設也有舉足輕重的意義。

然而,長期以來,公立醫院作為提供特殊醫療服務的事業單位,因為其“公益性”使然,只談使命,不談成本,導致大多數公立醫院成本管理頗為粗放,缺乏精細化管理。

支付方式改革倒逼醫院精細化管理

支付方式改革是促進醫院成本管理改革的最有效措施之一。隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入,按疾病診斷相關分組(DRGs)等預付制醫保結算方式改革試點工作也在快速推進。通過費用杠桿,引導向“價值型醫療”的轉變,在提供更加優質的醫療服務同時,消耗更少的醫療資源。DRGs支付制度改革以醫療費用控制為指揮棒,倒逼醫院從“粗放式規模擴張增收模式”轉向“精細化內涵質量增效模式”。同時,提升精細化管理水平也將推進DRGs的推廣與應用,達到互相促進的作用。

此前,各地醫保局都是依據服務具體項目進行相應的付費,逆向選擇風險較大,在委托代理關系中對醫院和醫生的約束較小。

而按疾病診斷相關分組付費則完全不同,它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組,然后決定應該給醫院多少補償。通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫療資源利用標準化。這避免了以前的過度用藥、過度使用耗材和過度檢驗的行為,還會縮短病人住院天數,對醫院的醫療行為濫用產生制約作用。

同時,DRGs要求醫生診斷用語規范、編碼統一、病案首頁完整,這樣才能進行信息統計,進而做大數據分析。它改變了醫生行為和醫院管理,從過去憑經驗看病走向循證醫療。

局院聯動:支付變革中的常州DRGs方案

2019年初,江蘇省常州市被確定為DRGs付費省級試點城市。入選之后,常州市委、市政府高度重視、積極籌備。同年9月,常州市醫保局與平安醫療健康管理股份有限公司(以下簡稱“平安醫??萍肌保┖灱s。2020年,按照“先試行、后評估、再應用”思路,完成病案信息管理、病例分組管理、基金結算管理、基金智能審核、綜合評價管理、公示公告六大系統建設,對16家二級以上公立試點醫療機構推行DRGs付費模擬運行。2021年起,16家醫院正式實行DRGs付費,并明確預算費率。

其中值得一提的是,常州市DRGs改革試點工作建立了醫保與醫院協商談判機制,實施了局院一體化管理模式,實現“醫保提質”和“醫療提效”雙并重。常州市DRGs付費方案充分利用了DRGs的優勢,用醫院整體醫療服務能力指標(CMI)和管理能力(時間和費用效率指數)對費率進行動態調整,引導醫院發展醫療技術水平、提高醫療核心競爭力、促進醫院運營精細化。除此之外2020年,常州市醫保局會同財政部門對醫院院端DRG建設進行專項補助,支持醫院做好DRGs精細化管理。

這一工作成果體現在了數據上。2021年1-3月,常州市16家試點醫院基礎數據規范性顯著提高。整體病案上傳率達到97.92%,病案質控通過率達98.54%,規范病例入組率達98.16%。同時,次均費用增幅明顯下降。16家試點醫院次均費用為比上年同期下降了2.7%,而改革前近三年次均費用平均增幅均超過10%。另一方面,引導分級診療也初步顯效,適合基層開展的基礎病組病例在三級醫院中占比從歷史上的9.47%下降至6.21%。

顯而易見,開展DRGs試點之后,醫院的管理服務效率有了顯著提升,“常州模式”受到了江蘇省醫保局及省局專家組的充分肯定。

結語

按照國家醫保局的部署,醫保支付方式改革預計將在2021年底在全國范圍內推廣??梢灶A見的是,隨著支付方式改革在30個試點城市落地,公立醫院過往粗放式管理將得到不斷改善,醫?;鸨O管將更加透明高效,普通民眾也將享受到更規范高質量的醫療服務,實現醫、保、患三方共贏。

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責編:唐可垚
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