醫保高質量發展要求下,支付方式改革勢在必行
2021-08-11 19:00:00  來源:東方網  
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國家《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》指出,要“建立高效運行的全民醫療保障制度”,“深化醫保支付方式改革”,“健全醫保支付機制和利益調控機制,實行精細化管理,激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力”,“鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費(DRGs)方式”。

如今步入“十四五”時期,醫療保障工作要適應進入新發展階段、貫徹新發展理念、構建新發展格局的要求,以人民健康為中心,實現高質量發展。在這其中,醫保支付方式改革作為深化醫藥衛生體制改革、構建正向激勵機制的重要抓手顯得尤為重要。

醫保支付方式改革既是大勢所趨又是現實需要

近年來,隨著社會經濟發展,群眾的醫療服務需求得到極大的釋放,醫療費用快速上漲,給醫?;鸷蛥⒈H罕妿砹穗p重負擔。因此,自啟動醫藥衛生體制改革以來,國家就將醫保付費方式改革作為醫改的重要任務,關于醫保支付方式改革的政策也頻頻出臺。

另一方面,從醫保管理的角度來看,目前全民醫保已經基本實現,醫保管理的重點由制度建設轉向管理服務。而醫保付費方式改革又是醫保管理服務的核心內容。醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。要通過付費方式改革,切實增強醫?;鹳徺I能力,發揮醫?;饘︶t療資源配置調節作用。眾所周知,醫?;疬\營的基本原則是“以收定支,收支平衡,略有結余”,所以要在基金總額控制的基礎上,提高基金購買力就是要提高醫保支付的效率,所謂“好鋼要用在刀刃上”。DRGs付費改革符合了這一醫保管理需要。

國家醫療保障局黨組書記、局長胡靜林指出,在推進醫療保障高質量發展的過程中,要破難點、找支點,以醫?!靶∏锌诖蟾母铩币I醫改走向深入。在這個過程中,要持續深化支付方式改革,有序推進疾病診斷相關分組(DRGs)付費國家試點、區域點數法總額預算和按病種分值(DIP)付費試點,推進緊密型縣域醫共體支付方式改革,引導醫療機構主動規范診療行為,初步形成總額預算基礎上的多元復合支付方式。

從“常州樣板”看DRGs推行亮點

近期,國家醫保局公布的《2020年醫療保障事業發展統計快報》(以下簡稱《快報》)中顯示,對于備受關注的醫保支付改革進程,《快報》提到30個CHS-DRG試點城市已全部通過模擬運行前的評估考核,進入模擬運行階段。盡管經歷了疫情的打斷,CHS-DRG的試點還是如原定計劃一樣進入了模擬運行階段。

其中,常州市作為江蘇省的DRGs試點城市,自2019年5月啟動DRGs改革試點工作以來,按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”的工作安排,以“一核兩翼六系統”為建設目標,穩步推進DRGs付費改革,協同推進深化醫改。2019年9月30日,常州市醫療保障局與平安醫療健康管理股份有限公司(以下簡稱“平安醫??萍肌保┖灱s,改革啟動后,經過15個月的努力,順利完成了所有系統改造及試運行,同時完成了疾病分組結果臨床論證、中醫支持項目專家論證、付費方案及整體項目運行國家專家論證三個專業論證,并于2021年1月正式運用于付費。

常州市醫療保障局副局長吳震宇在全市DRGs付費改革推進會上表示,常州市DGRs付費改革工作體現了三大特點:一是務實創新并重。緊扣付費方案、系統建設、標準制定、付費流程全市“四統一”目標,設定中醫及兒童??浦С窒禂?,制定基金區域總控下的DRGs費率調節法付費方案,建立了符合常州實際并具有常州特色的CHS-DRG付費體系。二是高效協同配合。醫保、財政、衛健以及試點醫院通力協作,合力推進。200余萬條病案首頁數據樣本采集分析做到高質有效。150余位專家20余場臨床專家論證會群策群力,助力科學合理制定366個ADRG組和735個DRG細分組。醫院、醫保、第三方機構并肩作戰,“基金結算管理系統”、“基金智能審核系統”、“綜合評價管理系統”等6大支撐系統按期建成運行,實現了DRG付費改革下的“支付”、“監管”和“評價”三大核心應用的線上化、數字化和智能化。三是改革成效初顯。主要體現在以下幾個方面,基礎數據規范性明顯提高。今年1-3月,16家試點醫院整體病案上傳率達到97.92%,病案質控通過率達98.54%,規范病例入組率達98.16%?;鹗褂眯拭黠@提高。1-3月,醫?;饘?6家試點醫院整體對醫院的結付率比去年同期增加了5個百分點,與此同時,基金實際支付減少了約3個百分點。16家試點醫院次均費用為比上年同期下降了2.7%。引導分級診療初步顯效。適合基層開展的基礎病組病例在三級醫院中占比從歷史上的9.47%下降至6.21%。中醫支持效果初步顯現。從總體來看,1季度中醫占比全市平均提高了2.46個百分點,呈現中西醫費用結構調整趨勢。

常州DRG試點現已在江蘇省內逐步形成區域示范效應。江蘇省醫保局王昊昀副處長評價稱,常州抓住了時間節點,高標準推進DRG改革,為DRG付費正式上線奠定了基石。

結語

醫保作為經濟社會重要組成部分,推動其高質量發展是醫保事業迎變局、開新局、育先機的必然要求。而這其中,離不開醫保支付方式改革為抓手,更需要諸如常州等先行者的創新與努力。

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責編:唐可垚
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